공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받았다는 이유로 공무원연금공단에 같은 금액 상당의 기지급 공무상요양비를 반환한 후 그 반환금액에 관하여 실손의료보험에 따른 보험금 지급을 구하는 사건

지방자치단체 공무원인 원고가 공무상 재해에 해당하는 교통사고를 당하여 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 등을 포함한 보험금을 지급받고 합의한 후 공무원연금공단에 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 반환하였음

한편 피고는 장흥군과 사이에 원고가 피보험자로 된 공무원단체상해보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였는데, 그 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’)은 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받는 경우 본인부담금과 비급여를 합한 금액 중 피보험자가 실제로 부담한 금액의 80%를 보상하고[제3조 (1) 제1항], 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 실제로 부담한 입원의료비의 40%를 보상하되[제3조 (1) 제3항], 자동차보험에서 보상받는 의료비는 원칙적으로 보상하지 않는다고 정하고 있음[제4조 (1) 제3항 제9호]. 원고가 공무원연금공단에 반환한 위 공무상요양비에 관하여 손해보험회사인 피고를 상대로 이 사건 특별약관에 따른 실손의료보험금의 지급을 구하는 사안임

원심은, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 명목으로 지급받은 보험금은 이 사건 특별약관에서 정한 의료비가 아니라 합의금이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환함으로써 같은 금액 상당의 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다고 보았고, 나아가 원고는 이 사건 특별약관에서 정한 ‘국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우’에 해당하지 않는다고 보아, 피고에게 특별약관 제3조 (1) 제1항에 따라 원고가 실제로 부담한 것으로 본 입원의료비의 80%를 보험가입금액 한도 내에서 지급할 의무가 있다고 판단하였음

대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 이 사건 특별약관의 문언과 그 의미, 공무원연금공단의 급여에 관한 관계 법령의 규정 내용, 이 사건 특별약관이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 이 사건 특별약관 제3조 (1) 제1항 및 제3항은 공무상요양비 중 관계 법령에 따라 정당하게 산정된 것으로서 피보험자 본인이 최종적으로 부담ㆍ지출하는 부분을 담보한다고 봄이 타당한데, 제3자가 이미 동일한 사유에 관하여 수급권자에게 손해를 배상하였다는 이유로 그 범위에서 공무원연금공단이 지급하지 않는 급여 부분은 피보험자가 부담하는 부분이라고 볼 수 없고 이는 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하여 동일한 사유로 급여를 지급하였다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지이고, 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 지급받은 합의금 중 향후치료비는 원고의 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환하였다고 하더라도 이를 피보험자인 원고가 실제로 부담하는 부분 또는 이 사건 보험계약에서 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없다고 보아, 위 반환으로 원고가 입원의료비를 실제로 부담하게 되었다는 전제에서 실손의료보험금 지급의무를 인정한 이 부분 원심을 파기ㆍ환송함