민사 · 대법원 2026. 8. 12. 선고 · 상고기각

국민건강보험공단이 요양급여비용 중 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자에게 사후적으로 환급한 후 책임보험자를 상대로 사후환급금 상당의 구상금 지급을 구하는 사건

2025다212067 구상금 (나)

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쟁점

◇ 구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항에 따라 국민건강보험공단이 요양급여비용 중 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 그 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점(= 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때)

판단 요지와 해설

구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항은 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라고 한다)의 본인일부부담금 연간 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 ‘본인부담상한액’이라고 한다)을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)이 부담하도록 규정하고 있으므로, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다(대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결 등 참조). 그러나 공단이 위 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우(이하 ‘사후환급금’이라고 한다), 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다.

피해자는 2019년경 사고로 부상을 입어, 요양기관에서 건강보험으로 진료를 받음. 원고(국민건강보험공단)는 그 요양급여비용 중 공단부담금을 요양기관에 지급하였고, 피고(책임보험자)는 피해자가 부담한 치료비를 피해자에게 책임보험금으로 지급함. 원고는 피고의 위 책임보험금 지급 후 피해자의 2019년도 본인일부부담금 총액에서 본인부담상한액을 초과하는 금액을 피해자에게 사후환급금으로 지급함. 원고가 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 피해자를 대위하여 위 공단부담금 및 사후환급금에 상응하는 손해배상금(책임보험금)의 지급을 구하자, 피고는 사후환급금 부분에 대해 원고가 해당 손해배상채권을 대위취득하기 전에 피고가 먼저 피해자에게 치료비를 지급함으로써 변제로 소멸하였다고 다투는 사안임

원심은, 원고가 본인부담상한액을 초과하는 금액을 사후에 환급하는 것은 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여임을 전제로, 피고가 피해자에게 본인부담 치료비를 지급하여 사후환급금에 상응하는 손해배상채권이 소멸하였으므로, 원고가 피고를 상대로 그 손해배상을 청구할 수 없다고 판단하였음

대법원은 위와 같은 법리를 설시하면서, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당하므로, 원심이 사후환급금에 관해 요양급여와 구별되는 별도의 보험급여라고 본 것은 적절하지 않으나, 원고가 피해자에게 사후환급금을 지급하기에 앞서 피고가 피해자에게 본인부담 치료비를 지급함으로써 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권이 이미 소멸하였다는 이유로 사후환급금 상당의 구상금 청구를 배척한 원심의 결론은 수긍하여 상고를 기각함